اگزودا چیست؟

اگزودا ترشحات طبیعی زخم در جریان فرآیند بهبودی می باشد. شروع این ترشحات در فاز التهابی زخم بوده و باعث مرطوب نگه داشتن زخم و رساندن مواد غذایی به سلول های در حال رشد می شود. هم زمان با تغییرات فیزیولوژیک در زخم تغییراتی در نوع و میزان ترشحات آن ایجاد می شود. در زخمی که در حال بهبودی می باشد اغلب اگزودا به صورت لایه ای نازک و با ترشحات روشن دیده می شود.

در زخم هایی که فرآیند بهبودی در آن ها به تاخیر افتاده ، ترکیب مایع اگزودا باعث رشد پروتزوآها در زخم می شود که وجود آن ها مانع مهمی برای تشکیل بافت جدید در زخم است و فاز التهابی را طولانی تر می کند. با طولانی شدن فاز التهابی، ترشح اگزودا و ویسکوزیته آن افزایش یافته و به یکی از مشکلات اساسی مدیریت زخم تبدیل خواهد شد.

شاید با تعریفی دیگر بتوان گفت که << اگزودا مایعی چسبناک و تغلیظ شده از پروتئین های بدن که از رگ ها به محل بریدگی بدن و یا زخم بدن تراوش می کند، زخم را تازه نگه می دارد. در بعضی مواقع به آن چرک نیز می گویند.>>

انواع اگزودا

برای ارزیابی میزان و نوع اگزودا به بررسی بستر زخم و پانسمان قبلی زخم بپردازید. ارزیابی دقیق اگزودا شما را در انتخاب نوع پانسمان و مدیریت بهبودی زخم کمک خواهد نمود. در واقع کلید بهبودی زخم، مدیریت ترشحات زخم می باشد. کاهش ترشحات زخم و مدیریت آن بستگی به کنترل علل به وجودآورنده آن دارد. در ارزیابی مجدد زخم هر گونه بو، تغییر قوام یا میزان ترشح اگزودا باید بررسی گردد. ارزیابی مجدد و منظم زخم بهترین ابزار برای پایش تغییرات زخم و کشف مشکلات جدید زخم می باشد.

• سروزی (serous) : مایع زرد رنگ شفاف
• خونابه ای (haemoserous) : مایع سروزی با لکه های خونی جزئی
• خونی (sanguinous) : وجود لکه های خونی کاملا مشخص در ترشحات
• عفونی (purulent) : حاوی عفونت
• خون و عفونت (haemopurulent) : عفونت و لکه های خونی کاملا مشخص یا زیاد
• ترشحات خروجی از حفره های بدن مانند بزاق، آسپیره محتویات معده، صفرا، مایعات پانکراسی، مدفوع، مایع مغزی نخاعی .

تخلیه مایع از یک حفره بدن ( یعنی ادرار، مدفوع یا آسپیره معدی) به درون زخم یا به صورت پوستی، نشان دهنده تشکیل فیستول است و می تواند با معاینه، بو ، PH یا کشت آزمایشگاهی شناسایی شود.

رنگ اگزودا

رنگ براساس نوع اگزودا تغییر می کند و ممکن است نوع باکتری موجود در زخم عفونی شده را نشان دهد (به عنوان مثال سودوموناس آئروژینوس دارای رنگ آبی/ سبز است)

انسجام اگزودا

انسجام براساس نوع اگزودا تغییر می کند و در زخم ها ی متورم و فیستول ها اهمیت زیادی دارد.

بوی اگزودا

بو معمولا نشان دهنده ی عفونت یا تشکیل فیستول است، ولی ممکن است با اتولیز بافت نکروزی مخصوصا در زیر پانسمان بسته مرتبط باشد.

مقدار اگزودا

مقدار فراوان اگزودا معمولا نشان دهنده تخریب وسیع بافتی، ورم، تشکیل آبسه یا نشت از حفرات بدن است. از دست رفتن بسیار زیاد اگزودا یا محتویات حفره بدنی همانطور که در سوختگی ها یا فیستول ها مشاهده می شود می تواند در تعادل مایعات و الکترولیت های بدن اختلال ایجاد کند. تخلیه بیش از حد زخم می تواند به خیس خوردگی و تخریب پوست اطراف زخم منجر شود، به خصوص اگر اگزودا شدیدا خاصیت اسیدی یا بازی داشته باشد.

درناژ زخم

مراقبت از بیمار با یک زخم ترشح دار، هم برای بیمار و هم برای تیم مراقبت پزشکی، چالش برانگیز است. به منظور مدیریت و ارزیابی درمان و نیز احتمال بهبودی بیمار، تعیین علت، نوع و مقدار اگزودا (ترشحات التهابی) ضروری می باشد. پس از عمل جراحی یا تروما، ترشح مقداری اگزودا از زخم قابل پیش بینی بوده و معمولا خونریزی یا ترشح خونابه، از بافت آسیب دیده و یا تشکیل هماتوم طبیعی است. مقادیر زیاد یا غیر عادی اگزودا باید مورد بررسی قرار گیرد.

تجمع مایعات در بافت های زیرپوستی یا در زخم ممکن است منجر به عوارضی نظیر عفونت، آبسه، تشکیل سینوس (حفره چرکی) یا فیستول، پارگی زخم و بیرون زدگی احشا (Evisceration)  گردد. در طول مدت جراحی، جراح ممکن است یک لوله تخلیه کننده را برا ی برداشتن تجمع مورد انتظار مایعات، در محل عمل قرار دهد.

ویژگی های اگزودا شامل این موارد است: نوع، مقدار، رنگ، انسجام و بو.

سینوس زخم

سینوس مجرایی است که اپیدرم را به بافت های زیرین پوست متصل می کند و ممکن است باعث تشکیل حفره یا جداشدگی لایه های پوست شود. ارزیابی باید بافت های زیر پوستی درگیر، قطر سینوس، نوع  مقدار تخلیه ترشحات را تعیین کند. یک سینوگرام می تواند برای تعیین عمق و جهت مجرا در زخم، مورد استفاده قرار گیرد.

نکته بالینی:

بستن سینوس باید به آرامی انجام گیرد تا به سلول های گرانوله آسیبی نرسد. در صورت وجود سینوس، ارزیابی و ثبت هر دو مقادیر دوبعدی و سه بعدی زخم اهمیت دارد.

مدیریت زخم سینوس دار:

هدف از مدیریت این نوع زخم، تسریع بهبود سینوس از پایه حفره به سمت بیرون است تا از تشکیل آبسه ممانعت گردد. در زخم های همراه با تشکیل مجرا یا حفره، لازم است تا اندازه های سه بعدی حفره، برای شناسایی بافت های آناتومیک درگیر و نیز تعیین جداشدگی احتمالی صفحات فشیال یا پوشیده شدن بستر زخم با بافت گرانوله، مورد ارزیابی قرار گیرند. در زخم های حفره های سینوس دار که قابلیت گرانوله شدن دارند، برای درمان زخم، باید فضای مرده زخم را به آرامی از بین برد تا بهبودی از پایه حفره به سمت بیرون افزایش یابد. پرکردن بیش از حد زخم های سینوس دار با پانسمان، بهبود آن را به تاخیر خواهد انداخت. با پیشرفت روند بهبودی و برای تسهیل در تخلیه تمام مایعات زخم، مسیر مناسب باید وجود داشته باشد.

پس از ارزیابی زخم، باید یک پانسمان مناسب را انتخاب نمود. محصولات مراقبت زخم که برای پر کردن سینوس پیشنهاد می شوند، عیارتند از:

مقادیر کم تا متوسط اگزودا :

• کلسیم آلژینات فیتیله ای یا نوار هیدروفیبر
• هیدروژل
• خمیر یا پودر هیدروکلوئید
• کمپرس مرطوب با گاز نواری و نرمال سالین

مقادیر متوسط تا زیاد اگزودا:

• فوم پرکننده حفره
• استومی یا لوازم تخلیه زخم
• پانسمان فیتیله ای باریک
• وکیوم تراپی

زخم های سینوس دار با جداشدگی فاشیا

این زخم ها به صورت یک سینوس گسترش یافته به داخل حفره یا ناحیه های شیب دار هستند که در طول صفحه ی فاشیای بافت امتداد یافته اند. در صورتی که پر کردن سینوس با پانسمان انجام گیرد، جداشدگی فاشیای بیشتری ممکن است رخ دهد و بهبودی به تاخیر بیفتد.

مدیریت مناسب، تخلیه آزادانه اگزودا یا تراوه را به داخل یک کیسه استومی یا دستگاه تخلیه کننده زخم یا پانسمان جاذب تسهیل می نماید. از یک شکم بند یا تسمه پشتیبان برای تقویت اتصال فاشیا به بافت ها استفاده می شود.

اگر زخم در یک لایه شکمی رخ داده یا یک شیب (shelving) سطحی همراه با زخم وجود داشته باشد، احتمالا لازم است تا از یک پانسمان کلسیم آلژینات یا بسته گاز پانسمان (به صورت یک فیتیله باریک) در سطح زخم استفاده شود.

زخم های سینوس دار که قادر به بهبودی نیستند

افراد دارای زخم های غیر قابل بهبود، باید از لحاظ فاکتورهای موضعی و سیستمیک که بهبودی زخم را به تعویق می اندازد، مورد معاینه قرار گیرند. زخم سینوس داری که قادر به بهبودی نیست، باید از لحاظ موارد زیر معاینه شود:

• اجسام خارجی محبوس شده نظیر مو، مواد بخیه، محصولات مراقبت از زخم، شیشه، ضایعات فلزی یا چوبی
• تشکیل آبسه
• هماتوم
• تشکیل فیستول
• استئومیلیت
• اپیتلیزاسیون حفره سینوسی

زخم های حفره ای وخیم

زخم های بزرگ حفره ای، معمولا ناشی از باز شدن خط بخیه یا دبریدمان جراحی می باشند. به طوری که بهبودی زخم، با هدف اولیه یا ثانویه به تعویق افتاده است. این زخم ها اغلب به علت تخریب وسیع بافتی، فیستول یا تخلیه های چندتایی، دارای وخامت بیشتری هستند و معمولا خلاقیت و توانایی بیشتری برای مدیریت این زخم ها نیاز است.

استراتژِی های مدیریت زخم باید به صورت زیر طراحی شوند:

• از وجود سیستم حمایتی برای بیمار اطمینان حاصل کنید.
• از زخم در برابر پاتوژن ها و تروما بیشتر حفاظت نمایید.
• اگزودا را جمع آوری نموده و از پوست اطراف حفاظت کنید.
• اگر بویی وجود دارد، آن را کنترل نمایید.
• بهبودی را تسریع کنید.

مطالب مرتبط: کلینیک زخم / زخم سوختگی / زخم عفونی / درمان زخم واریسی

انواع پانسمان نوین چیست؟

انواع پانسمان نوین :

1.پانسمان های جاذب

زخم هایی که ترشح اگزودا دارند نیاز به پانسمان جاذب دارند. ظرفیت بسیار بالایی برای جذب و نگهداری آب دارند، لذا در مقایسه با پانسمان های سنتی نیاز به تعویض دیرتر دارند. بنابراین فرآیند ترمیم زخم با تعویض پانسمان بهم نمی خورد. فوم ها و آلژینات ها بهترین انواع جاذب ها هستند.

2.پانسمان هایی که رطوبت را نگه می دارند

وقتی فرآیند ترمیم پیش می رود و بافت گرانولاسیون تشکیل می شود و زخم با بافت همبند پر می شود، ترشح اگزودا کاهش و نیاز به پانسمان های جاذب کاهش می یابد و ادامه مصرف پانسمان های جاذب منجر به خشکی زخم خواهد شد. در این مواقع پانسمانی لازم است که رطوبت را همانطور که هست نگه دارد. پانسمان های هیدروکلویید و فیلم ترانسپارنت اینگونه اند.

3.پانسمان هایی که به زخم رطوبت می دهند

وقتی بافتی از قبل خشک است و با بافت مرده و خشک پوشیده شده، باید این بافت مرده به نحوی برداشته و دبرید شود تا ترمیم زخم صورت گیرد. وقتی میزان بافت مرده زیاد نیست و بیمار کاندید مناسبی برای دبریدمان جراحی نیست، می توان از دبریدمان اتولیتیک استفاده کرد.

دبریدمان اتولیتیک عبارت است از هضم تدریجی سلول ها و بافت های مرده با آنزیم ها و فاگوسیت های اندوژن. مرطوب نگه داشتن زخم به این فرآیند کمک می کند. هیدروژل ها مناسب ترین هستند.

پانسمان جاذب چیست؟

پانسمان جاذب (Absorbent Dressing) یک نوع بستر پوششی است که از موادی ساخته شده است که توانایی جذب مایعات و افزایش نفوذ هوا را دارند. این نوع پانسمان‌ها برای درمان زخم‌ها و زخم‌های سطحی مفید هستند و به عنوان یکی از گزینه‌های درمانی متداول استفاده می‌شوند.

ویژگی‌های اصلی پانسمان جاذب عبارتند از:

1. جذب مایعات: این پانسمان‌ها به دلیل داشتن لایه‌های جاذب مواد مختلف مانند پلیمرها، سلولز، یا فیبرهای خاص، قابلیت جذب بالایی دارند که از تراکم زیاد مایعات در محل زخم جلوگیری کرده و مایعات را به داخل خود جذب می‌کنند.

2. نفوذ هوا: پانسمان‌های جاذب اغلب از موادی ساخته می‌شوند که اجازه نفوذ هوا را به زخم می‌دهند. این ویژگی مهم است زیرا اجازه می‌دهد که محیط زخم تا حد امکان خشک بماند و برای بهبود سریع‌تر زخم کمک کند.

3. محافظت از زخم: پانسمان جاذب به عنوان یک لایه محافظ بر روی زخم قرار می‌گیرد و از عوامل خارجی مانند گرد و غبار، باکتری‌ها، و میکروب‌ها جلوگیری می‌کند.

4. راحتی و قابلیت تطبیق: این پانسمان‌ها معمولاً خوش‌تراکم هستند و به راحتی به شکل زخم تطبیق پیدا می‌کنند. این ویژگی مهم است تا بر روی زخم به صورت صحیح قرار گیرند و از تحریک بیش از حد بر روی پوست جلوگیری کنند.

پانسمان‌های جاذب می‌توانند برای زخم‌های سوختگی، زخم‌های جراحی، زخم‌های فشاری، و زخم‌های دیگر به کار روند. همچنین، مهم است که نوع پانسمان جاذب به توصیه پزشک و نوع زخم بستگی داشته باشد.

پانسمان آلژینات

این پانسمان از انواع پانسمان نوین از جلبک های دریایی گرفته می شوند که مدت ها توسط دریانوردان به عنوان پانسمان زخم استفاده می شدند. به دو صورت ورقه ای و نواری وجود دارند. ترکیب این پانسمان ها شامل آلژینات کلسیم (نمک غیر محلول آلژینیک اسید ) و آلژینات سدیم ( نمک قابل حل آلژینیک اسید ) می باشد. و گاهی با کربوکسی متیل سلولز نیز ترکیب می شوند.

آلژینات کلسیم فیبرهایی را می سازد که در تماس با محلول های حاوی سدیم (مانند ترشحات زخم) بعد از تبادل یونی و تبدیل به آلژینات سدیم ،ژل آلژینات را تولید می نماید. این ژل با سطح زخم در تماس است و محیط مرطوب را برای زخم فراهم آورده و هنگام برداشتن پانسمان به راحتی و بدون درد جدا می شود.

این پانسمان ها می توانند تا 20 برابر وزن خود ترشحات را جذب نمایند. انواع آلژینات در زخم های تمام یا نیمه ضخامت با ترشح متوسط تا زیاد استفاده می شوند و در زخم های حفره ای و تونل دار عفونی قرمز و مرطوب و زرد می توان آن ها را بکار برد.

استفاده از پانسمان های ثانویه روی آلژینات ضروری است. در صورتی که زخم در مرحله پاکسازی باشد، پانسمان باید هر روز تعویض شود. زمانی که زخم به مرحله بهبودی رسید، هر دو تا سه روز یک بار به تعویض پانسمان نیاز است.

فوم ها (Foams)

پانسمان هایی صفحه ای شکل با ضخامت های مختلف بوده و ممکن است در یک سمت با یک لایه فیلم شفاف چسبدار پوشانده شده باشند. ترکیبات مختلفی همچون پلی اورتان و مواد اکریلیک و عناصر فوق جاذب در آنها بکار می رود. این یک شکل از انواع پانسمان نوین است که کاربرد زیادی نیز دارد

فوم ها را با توجه به قدرت جذب بالا در اغلب زخم های پرترشح به ویژه در مرحله گرانولاسیون میتوان استفاده نمود.

پانسمان فوم در حالی که زخم را بهبود می دهد به محافظت از زخم کمک می کند و تعادل رطوبت سالم را حفظ می کند. این امر باعث می شود پانسمان های فوم برای زخم هایی که ممکن است بوی بد بو داشته باشند ، مناسب باشد.

جذب بالای پانسمان فوم به بهبودی سریعتر کمک می کند زیرا پانسمان به طور مؤثر مایعات اضافی را از سطح زخم ها جذب می کند و در عین حال زخم را مرطوب نگه می دارد. رطوبتی که در داخل زخم بوسیله پانسمانهای فوم نگه داشته می شود ، ضمن محافظت از ناحیه در برابر عفونت ،باعث بهبودی سریعتر می شود.

بخاطر نفوذپذیری منحصر به فرد پانسمان فوم، بخار آب وارد می شود اما باکتری ها نمی توانند وارد شوند.

هیدروژل ها (Hydrogels)

هیدروژل ها به دو شکل صفحه ای و ژل بدون شکل موجود هستند. این پانسمان ها در خود مقدار زیادی آب دارند (بیش از 80 درصد حجو خود) که به همراه شبکه پلیمری تشکیل ژل می دهند. سایر ترکیبات ممکن است شامل پلی اتیلن اکساید یا پلی وینیل پیرولیدن کربوکسی متیل سولز آلژینات کلاژن، مواد نگهدارنده و سایر ترکیبات باشند.

این نوع از پانسمان نوین می توانند به انواع زخم رطوبت داده و در صورت زیاد بودن ترشحات زخم حتی رطوبت گیری کنند. معمولا در لمس خنک هستند و میتوانند درد بیمار را کاهش دهند. این پانسمان ها چون سطح زخم را خنک می کنند ایزولاسیون حرارتی را انجام نمی دهند. اگر چه هیدروژل ها را می توان در اغلب در زخم هایی که ترشح کم تا متوسط دارند استفاده نمود اما معمولا بهترین نتیجه را در زخم هایی که نکروز و یا بافت اسلاف زرد و فیبرینی دارند نشان می دهند چرا که دبریدمان اتولیتیک را تسهیل می کنند. هیدروژل ها نیاز به پانسمان ثانویه مانند پانسمان هیدروکلوئیدی و یا نوار پلی اورتان دارند. این پانسمان در زخم های خشک، خراش های پوستی، سوختگی های سطحی و یا حذف مواد زائد قابل استفاده می باشند. پانسمان های هیدروژل، یکی از موثرترین پانسمان های جدید در مراقبت از زخم جهت کاهش بافت مرده هستند. پانسمان های هیدروژل، بایستی هر سه تا چهار روز یک بار تعویض شوند.

فیلم یا پانسمان های شفاف (Transparent Dressings)

پانسمان های شفاف به صورت ورقه ای شکل و قابل انعطاف بوده و معمولا در یک طرف چسبدار هستند. ترکیبات مشترک آن ها شامل پلی اورتان، ترکیبات کوپلیمر و عناصر اکرولیک به عنوان چسب می باشند. لایه پلی اورتان ماده ای با حساسیت زایی بسیار کم است. این پانسمان ها بخار و گازها را عبور می دهند و نسبت به مایعات نفوذناپذیرند.

پانسمان های شفاف بعضی از ویژگی های یک پانسمان ایده آل را دارند. ترشحات زخم در زیر پانسمان جمع شده و محیط مرطوب ایجاد می کند. مقداری از این ترشحات به صورت بخار از میان پانسمان به صورت یک طرفه خارج می شود. میزان عبور بخار به ترکیبات بکار رفته بستگی دارد. بعضی از این پانسمان ها حاوی عناصر جاذب رطوبت مانند کربوکسی متیل سلولز نیز هستند که به پانسمان قدرت جذب ترشحات نیز می دهد.

یکی دیگر از انواع پانسمان نوین پانسمان های شفاف هستند که برای زخم های نسبتا کم عمق مانند محل اهدای پوست زخم های جراحی و یا به عنوان پانسمان ثانویه بر روی سایر پانسمان ها استفاده می شوند. از این پانسمان ها می توان برای پیشگیری از ایجاد و پیشرفت زخم بستر در مناطقی از پوست که در معرض فشار و سایش قرار دارند استفاده نمود.

عواملی مانند میزان نفوذپذیری به بخار، ضخامت ،راحتی ،قابلیت ارتجاعی و سهولت مصرف و قیمت در انتخاب نوع فرآورده دخیل هستند. این پانسمان ها در اشکال و اندازه های مختلف موجود هستند. پانسمان باید سه تا هفت روز بعد از استفاده، تعویض شود.

هیدروکلوئیدها (Hydrocolloids)

پانسمان های هیدروکلویید هر روز رواج بیشتری یافته و انواع مختلفی از آنها تولید و به بازار عرضه می شود. این پانسمان ها اکثر ویژگی های یک پانسمان ایده آل را دارند. قیمت آنها معقول است و نیاز به پانسمان ثانویه ندارند. این نوع پانسمان ها بیشتر در سوختگی ها ، زخم های سبک تا متوسط ​​تخلیه شده ، زخم های نکروتیک ، زخم های بستر شریانی و وریدی پا، زخم های فشاری و زخم های وریدی استفاده می شود. آنها یکی از ماندگارترین انواع پانسمان ها هستند و کیفیت چسبندگی آنها باعث می شود کاربرد آنها راحت باشد.

ترکیبات مختلف و متفاوتی برای ساخت آنها استفاده می شود. ترکیباتی مانند : کربوکسی متیل سلولز، پکتین و ژلاتین آلژینات سدیم و کلسیم و…. این پانسمان ها در اندازه و فرم های مختلف مانند ورقه ای، پودر، خمیر و سایر انواع تولید شده اند.

انواع ورقه ای آنها مانند پانسمان های شفاف نسبت به آب و میکروارگانیسم ها نفوذناپذیرند اما گازها و بخار آب را از خود عبور می دهند. در تماس با ترشحات زخم در زیر پانسمان ،ژلی تشکیل می شود که شیری رنگ بوده، ظاهری شبیه چرک با بویی قوی دارد. پرستار و بیمار باید از این مسئله آگاه باشند چرا که ممکن است آن را با عفونت اشتباه بگیرند.

این ژل با ایجاد محیط مرطوب و پیشگیری از خشک شدن زخم و همچنین حمایت از رشته های آزاد اعصاب درد را نیز تسکین می دهد و به علاوه از چسبیدن پانسمان به زخم جلوگیری می کند. تا زمانی که این ژل پانسمان را اشباع ننموده نیاز به تعویض پانسمان نیست که این زمان می تواند از سه تا 7 روز ادامه یابد. بهتر است این پانسمان ها را در زخم هایی که ترشح متوسط تا کم دارند استفاده نمود.