دبریدمان زخم چیست؟

 دبریدمان زخم (Debridement) یعنی خارج کردن بافت های مرده و غیر سالم از روی زخم است که توسط پزشکان برای بهبودی زخم انجام می شود. بافت های مرده توسط باکتری ها و میکروب های مخرب پوشیده شده اند. برداشتن بافت مرده می تواند سرعت در رنود جایگزینی و ترمیم طبیعی پوست در بافت سالم و بهبودی زخم اتفاق می افتد. وجود بافت مرده امکان رشد باکتری های مخرب را افزایش می دهد و این کار باعث عفونت زخم می گردد.

برای پیشرفت درمان زخم های مزمن باید به طرق مختلف بافت مرده را از زخم خارج نمود یعنی دبریدمان زخم انجام شود. زیرا بافت نکروز مانع از رشد سلول های سالم می شود. هدف از دبریدمان زخم برداشتن بافت های مرده و به شدت آلوده است اما با حفظ عضوهای مهمی مثل تاندون و عروق خونی و استخوان و … . ( استخوان هم فقط در مواردی که استئومیلیت وجود داشته باشد، برداشته می شود. ) ، دبریدمان اجازه می دهد که بستر زخم دیده شود و شانس عفونت کاهش یابد و پروسه ی ترمیم زخم ادامه یابد.

وظایف دبریدمان زخم:

1. به رشد بافت سالم کمک می کند.
2. اندازه زخم را به حداقل می رساند.
3. عوارض ناشی از عفونت را کاهش می دهد.

چه زمانی دبریدمان زخم لازم است؟

برای همه ی زخم ها نیاز به دبریدمان نیست. معمولا از این روش برای زخم های قدیمی استفاده می شود که به درستی بهبود نیافته اند. همچنین برای درمان زخم های مزمن و آلوده مناسب است. اگر زخم شما در معرض ابتلا به عفونت است، دبرید زخم جهت جلوگیری از  پیشرفت زخم ضروری است. در بعضی موارد نیز برای زخم های جدید و شدید نیاز به دبریدمان زخم است.

اصول دبریدمان زخم چیست؟:

برای دبریدمان زخم بایستی به موارد و نکات زیر توجه داشت:

1. محیط مناسب:  مکان مورد استفاده برای دبرید باید مناسب بیمار بوده و وسایل لازم مانند سیفتی باکس، دستکش و عینک در دسترس باشد. در موقع کار پنجره ها برای جلوگیری جریان هوا و انتشار آلودگی بسته باشد. بهتر است درب اتاق کار در زمان دبرید بسته باشد تا کمتر باعث رفت و آمد و شلوغی محل شود. دستگاه های تهویه مانند فن چند دقیقه قبل از شروع کار خاموش شود تا هوا جریان نداشته باشد.  

1. مشاهده دقیق زخم:  برای اینکه دبرید کمترین آسیب را به بافت سالم زخم وارد کند ابتدا باید زخم را از نظر وجود لیگامن ها یا عروق احتمالی در بستر زخم بررسی کرد . فردی که عمل دبرید را انجام می دهد باید از انتخاب صحیح روش مورد استفاده و بافت هدف برای دبرید مطمئن باشد.

• صلاحیت:  شخصی که عمل دبریدمان زخم را انجام می دهد (پزشک یا پرستار) بایستی صلاحیت علمی و عملی لازم را برای انجام این کار داشته باشد. برای روش های دبرید دردناک بهتر است از روش های کنترل درد مانند تجویز مسکن استفاده شود.

روش های دبریدمان زخم:

دبرید زخم به عواملی از جمله نوع زخم، سن، سلامت بیمار بستگی دارد. انواع روش های دبرید زخم به شرح زیر است، البته ممکن است زخم شما به ترکیبی از روش های دبرید برای درمان نیاز داشته باشد.

1. آنزیماتیک (Debridement)
2. مکانیکی (Mechanical)
3. ماگوت تراپی (Larval)
4. شارپ (Sharp)
5. اتولیتیک (Autolytic)
6. هیدروسرجیکال (Hydrosurgical)
7. اولتراسوند (Ultrasound)
8. جراحی (Surgical)

دبریدمان زخم آنزیماتیک :

در این حالت با استفاده از آنزیم های خارجی مانند کلاژناز بافت های نکروزه لیز شده و از میان می رود. در واقع، در دبریدمان زحم آنزیمی یا دبریدمان شیمیایی از پماد یا ژل با آنزیم هایی استفاده کرده که بافت ناسالم را نرم کرده و از بین می رود. دارو یک یا دو بار در روز استفاده می شود. زخم با پانسمان پوشیده می شود و مرتبا باید تعویض شود. به علت عوارض جراحی مانند خونریزی این روش مناسب است.

دبریدمان زخم مکانیکی:

در این روش سعی می شود بدون وارد کردن آسیب به زخم و با دقت تمام با استفاده از گاز آغشته به نرمال سالین بعضی از بافت ها ی نکروزه زخم خارج شود. رایج ترین نوع دبرید زخم است. این روش بافت ناسالم را با یک نیروی محرک از بین می برد و برای زخم های آلوده مناسب است.

انواع دبریدمان زخم مکانیکی شامل:

• آب درمانی: در این روش از آب برای شستشوی بافت های قدیمی استفاده می شود. این روش ممکن است شامل، استفاده از دوش، لوله سرنگ و سوند باشد.
• استفاده از پانسمان مرطوب و خشک: گاز مرطوب روی زخم قرار گرفته، پس از خشک شدن و چسبیدن به زخم، از روی زخم برداشته می شود که باعث از بین رفتن بافت مرده است.
• استفاده از پدهای دبریدمان مونوفیلمنت: یک پد پلی استر نرم به آرامی روی زخم قرار گرفته و باعث از بین رفتن بافت های بد و ضایعات زخم می شود.

دبریدمان زخم شارپ:

در برخی موارد از تیغ جراحی یا قیچی برای برداشتن بافت نکروز استفاده می شود. در استفاده از تیغ جراحی بایستی دقت زیادی شود تا به بافت های سالم، لیگامان ها و عروق آسیب وارد نشود.

دبریدمان زخم اتولیتیک:

این نوع دبریدمان کاملا انتخابی است و فقط سلول های مرده دبرید می شوند و آسیبی به بافت سالم و گرانوله وارد نمی شود. دبریدمان اتولیتیک به وسیله آنزیم ها ی مترشحه بافت ها و سلول های بدن انجام می شود. این روش با اینکه از دبریدمان جراحی طولانی تر است اما بدون درد و خونریزی می باشد.

دبریدمان زخم اتولیتیک با استفاده از پانسمان های مدرن و در محیطی که این پانسمان ها در بستر زخم ایجاد می کنند امکان پذیر است. هیدروژل از نمونه دبریدکنندگان اتولیتیک می باشد. در هیدروژل ها هیچ ماده دارویی وجود ندارد. 90% حجم ژل آب مقطر است که در ترکیب با ذرات جاذب رطوبت سلولزی (CMC) و آلژینات کلسیم یک هیدروژل با غلظت متعادل بوجود آورده است که تناسب مناسبی از خصوصیت رطوبت دهی (Hydration) و رطوبت گیری (Absorption) دارد.

هیدروژل در تماس با بافت نکروز سیاه رنگ یا زرد رنگ بر حسب میزان اگزودا و رطوبت زخم، به آن رطوبت می دهد یا بالعکس، رطوبت اضافه را جذب می کند. در چنین شرایطی هیدروژل بافت نکروز را تجزیه و حل می کند، بدون آنکه به سلول ها ی سالم آسیبی برساند. به این ترتیب در هر نوبت استفاده از هیدروژل، بافت نکروز کمتر می شود.

تصمیم گیری برای انتخاب نوع دبریدمان زخم که به روش جراحی یا شارپ صورت گیرد یا با استفاده از هیدروژل، به شرایط بیمار و ارزیابی زخم بستگی دارد. در مواردی که بافت نکروز اندازه و ضخامت زیادی دارد، دبریدمان جراحی بدلیل سرعت بالاتر ارجح است. از طرف دیگر شرایط خاص بیمار مانند کاهش هوشیاری، سن بالا یا مشکلات قلبی و ریوی ممکن است دبریدمان جراحی را مقدور نسازد.

انتخاب بهترین روش دبریدمان زخم:

فاکتورهای دیگری نیز وجود دارند که درمانگران زخم را برای انتخاب بهترین روش دبریدمان زخم راهنمایی می کنند. اولین کار این است که هدف خود را از مراقبت مشخص کنید. دانش درمانگر زخم و میزان مهارت وی عامل دیگری است که در انتخاب روش دبریدمان زخم موثر است. دبریدمان شارپ محافظه کارانه با ابزار، نیازمند آموزش های تخصصی است در مقابل استفاده از پانسمانی که دبریدمان اوتولایتیک می کند ایمن و آسان است. یکی دیگر از مسائل مهم در انتخاب نوع دبریدمان وسایل و امکانات در دسترس است. 

آیا دبریدمان زخم دردناک است؟

دبریدمان زخم بیولوژیکی، آنزیمی و اتولیتیک معمولا با درد کمی همراه است. دبریدمان مکانیکی و جراحی شدید، تقریبا دردناک است. در دبریدمان مکانیکی از داروهای ضددرد استفاده کنید. در دبریدمان جراحی شدید نیز از بی حسی موضعی یا عمومی استفاده می شود. بی حسی موضعی تنها ناحیه زخم را بی حس کرده و در بیهوشی عمومی به خواب کامل فرو رفته و دردی احساس نمی کنید

کنتراندیکاسیون های دبریدمان زخم:

پرستار زخم باید نسبت به موقعیت هایی که در آن دبریدمان زخم کنتراندیکاسیون دارد آگاه باشد، مهم ترین مورد کنتراندیکاسیون دبریدمان زخم هایی است که خون رسانی ضعیف دارند مثل زخم های پای غیر عفونی در بیمارانی که بیماری شدید عروق اندام تحتانی پیشرفته دارند.

در این وضعیت برداشتن بافت اسکار تا زمانی که گرفتگی عروقی باز شود ممنوعیت دارد زیرا که احتمال دارد ریسک عفونت را بالا ببرد. علاوه بر آن برداشتن بافت اسکار به علت خون رسانی ضعیف نه تنها سودی ندارد بلکه باعث می شود روند ترمیم زخم به جلو پیش نرود.

بنابراین در گایدلاین های بسیاری آمده که دبریدمان این زخم ها ممنوع است و فقط باید از لحاظ بروز عفونت زخم مشاهده و ارزیابی شود. حالت دیگری که در آن دبریدمان زخم کنتراندیکاسیون دارد زخم پاشنه با اسکار خشک است در بیمارانی که حرکت نمی کنند تا زمانی که هیچ علائمی از عفونت مشاهده نشده باشد. اگر میزان بافت اسکار پیشرفت کرد و مقدار بیشتری از سطح زخم را فرا گرفت یک نشانه از عفونت است که در این حالت دبریدمان زخم و برداشت لایه های مرده زخم پیشنهاد می شود.

روش دبریدمان زخم	مزایا	معایب
دبرید جراحی	سریع و کارآمد. حداکثر ضدعفونی زمانی که در اتاق عمل انجام شود. مناسب برای زمانی که نکروز یا عفونت زیادی در زخم وجود دارد.	نیاز به مداخله جراحی دارد، هزینه زیاد در صورت انجام دادن در اتاق عمل، غیر انتخابی، نیاز به بیهوشی
دبرید شارپ	قابل انجام در کلینیک و توسط پرستار متخصص، هزینه کم	نیاز به وسایل استریل، فقط بافتی که حس ندارد قابل برداشت است
دبرید آنزیماتیک	پوسته های زخم را نرم می کند، هم زمان قابل استفاده با روش شارپ	گران است، نسبتا روش کندی است، ممکن است باعث ایجاد لچ افتادگی در پوست اطراف زخم بشود
دبرید اتولیتیک	یک دبرید انتخابی است که برای بافت گرانوله و اپیتیلیال ضرری ندارد، گران نیست، مناسب برای زخم های سطحی و عمقی، کاربری راحت	ممکن است کند باشد، امکان لچ افتادگی لبه زخم، امکان افزایش ترشحات زخم، بوی بد بافت نرم شده
دبرید مکانیکی	مناسب برای بافت نکروز وسیع	کند و دردناک بودن در روش پانسمان مرطوب به خشک، گران بودن در روش هیدروتراپی، روش غیر انتخابی برای دبرید
دبرید شیمیایی	مواد نابود کننده باکتری یا متوقف کننده رشد باکتری	مواد شیمیایی استفاده شده ممکن است برای بافت سالم زخم سمیت داشته باشد. برخی مواد شیمیایی در حضور خون یا چرک زخم غیر فعال می شوند
دبرید بیولوژیک	معمولا سریع و کارآمد، موثر در مقابل طیف وسیعی از باکتری ها شامل کلستریدیوم، سودوموناس آرئوژینوزا	تهیه لارو استریل مشکل است. از نظر اجتماعی ممکن است پذیرفته نشود. لیز باکتری توسط لارو ممکن است یک تب خفیف ایجاد کند. در صورت تماس لارو با پوست اطراف زخم احتمال التهاب وجود دارد

ماگوت تراپی:

در این روش از لاروها ی بعضی حشرات برای لیز کردن بافت نکروزه استفاده می شود. این لاروها پس از قرار گرفتن بر روی زخم آنزیم هایی ترشح می کنند و بافت نکروزه را جدا و از آن به عنوان ماده غذایی استفاده می کنند.