استئومیلیت
استئومیلیت Osteomyelitis به معنای التهاب استخوان است و چون علت التهاب استخوان در اغلب قریب به اتفاق موارد عفونت است در عمل، استئومیلیت به معنای عفونت استخوان است.
استئومیلیت یا عفونت استخوان و مغز استخوان یک بیماری جدی و خطرناک است که نیاز به درمان فوری با آنتی بیوتیک و معمولا عمل جراحی دارد. علامت عمده عفونت استخوان درد استخوان است.
عفونت استخوان دو نوع حاد و مزمن دارد.
استئومیلیت حاد یا عفونت حاد استخوان به مواردی میگویند که علائم بیمار در عرض چند روز ایجاد شده و شدت میگیرد. این بیماری بیشتر در کودکان و نوجوانان و بیشتر در پسران دیده میشود.
در این بیماری هر یک از استخوانهای بدن ممکن است درگیر شود. در کودکان استخوانهایی که معمولا درگیر میشوند عبارتند از استخوان ران، درشت نی، استخوان بازو یا ساعد. در بزرگساالن استخوانهای لگن و ستون فقرات معموالً درگیر میشوند. این بیماری در هر دو جنس و همه سنین دیده میشود، ولی در کودکان در دوره رشد سریع (۵ تا ۱۴ سالگی)، به خصوص در جنس مذکر شایعتر است.
راه های انتقال عفونت استخوان
استئومیلیت یا عفونت استخوان میتواند با چند مکانیسم متفاوت ایجاد شود
- جریان خون : انتقال میکروب ها از طریق جریان خون شایعترین نوع بروز عفونت استخوان است. بسیاری از بیماران ابتدا دچار عفونتی باکتریایی بصورت گلودرد چرکی یا عفونت چرکی پوست مثل زرد زخم هستند. باکتری های مولد این بیماری ها میتواند از محل عفونت به جریان خون فرد وارد شده و سپس از راه آن خود را به استخوان رسانده و در آنجا رشد و تکثیر کرده و علائم استئومیلیت را ایجاد کنند.
- زخم : در زخم هایی که بدنبال اصابت اجسام برنده ایجاد شده اند و یا وقتی شکستگی باز استخوان بوجود آمده، میکروب ها میتوانند از محیط خارج از بدن بطور مستقیم و از طریق زخم به استخوان وارد شده و در آن رشد کرده و موجب عفونت استخوان شوند
- مجاورت : گاهی اوقات یک کانون چرکی در یک بافت نزدیک استخوان قرار گرفته و میکروب ها از آن بافت عفونی به استخوان سرایت کرده و موجب عفونت استخوان میشوند
شایعترین عامل ورم استخوان، میکروب استافیلوکوک می‌باشد. در سایر موارد اغلب باکتری‌هایی مانند استرپتوکوک، انتروباکترها و مایکوباکتریوم و گاه قارچها عامل بیماری می‌باشند. در کم‌خونی سلول داسی‌شکل اغلب عامل بیماریزا سالمونلا است. عفونت مزمن استخوان ممکن است به علت وجود باکتریهای داخل سلولی (داخل سلول‌های استخوان) باشد. این باکتری‌ها قادر به هجوم به سلول‌های دیگر استخوانی هستند، علاوه بر این، باکتریهای بین استخوانی در مقابل آنتی‌بیوتیک‌ها مقاومت پیدا میکنند. این موارد استئومیلیت مزمن را توجیه میکنند. استئومیلیت به خصوص نوع مزمن آن میتواند به فلج شدن، قطع عضو و حتی مرگ نیز بینجامد.
در کودکان عفونت استخوان میتواند به مفصل‌ها منتقل شود و به التهاب مفصل منجر شود. استخوانهایی که در کودکان معمولاً درگیر میشوند عبارتند از استخوانهای بلند مانند استخوان ران، درشت‌نی و استخوان بازو. در بزرگ‌سالان معمولاً استخوانهای لگن، ستون فقرات و گاه فک درگیر میشوند. این بیماری در کودکان در دوره رشد سریع (۱۴–۵ سال)، به خصوص در جنس مذکر شایعتر است. ورم استخوان مزمن در افراد بالغ به ویژه معتادان تزریقی، افراد با ضعف ایمنی، افراد ناتوان و بیماران مرض قند شایعتر است.
علائم عفونت استخوان
علائم و نشانه‌های استئومیلیت شامل:
- تب و لرز، تهوع، استفراغ، رنگ پریدگی، افزایش تعداد نبض، بی اشتهایی
- تورم، گرم یودن و قرمزی نواحی اطراف عفونت
- درد در محل دارای عفونت و تندرنس (تندرنس به معنای ایجاد درد در نقطه ای از بدن بدنبال فشار دادن آن نقطه است)
- خستگی
عوامل تشدید کننده بیماری استئومیلیت
- بیماری‌های تضعیف کننده مقاومت بدن
- رشد سریع در طی کودکی
- دیابت شیرین
- کاشتن وسایل ارتوپدی (مثل زانوی مصنوعی)
- مصرف وریدی داروها
عفونت استخوان در چه افرادی شایع تر است؟
عفونت استخوان یا استئومیلیت در هر فردی می تواند بوجود آید با این حال شرایط زیر زمینه بروز آنرا آماده تر می کنند.
- شکستگی یا خونریزی در داخل استخوان
- وجود پروتز یا پیچ و پلاک فلزی در داخل استخوان بدنبال عمل جراحی قبلی
- عمل جراحی اخیر در استخوان
- ضعیف بودن سیستم ایمنی مانند ابتلا به ایدز، مصرف داروهای شیمی درمانی یا حاوی کورتن و یا نارساسس مزمن کلیه، کبد یا قلب
- مصرف مواد مخدر تزریقی یا اعتیاد به الکل
- سابقه قبلی عفونت استخوان
- اختلال در حس لمس پوست و بدنبال آن زخم های پوستی و سپس عفونت استخوان، بطور مثال در دیابت
سرنوشت یک استخوان عفونت کرده
با رشد و تکثیر میکروب ها در درون استخوان، گلبول های سفید به استخوان وارد شده و شروع به دفاع در برابر میکروب ها میکنند. موادی که گلبول های سفید برای مبارزه با میکروب ها از خود ترشج میکنند موجب اتساع عروق خونی استخوان و نشت مایعات به فضای بین سلولی استخوان میشود.
این امر فشار داخل استخوان را بالا میبرد که نتیجه آن تحت فشار قرار گرفتن عروق خونی و بسته شدن آنها و درنتیجه نرسیدن خون به سلول های استخوان و مرگ انها میشود.
مواد سمی ترشح شده از میکروب ها هم سلول های استخوانی را از بین میبرند. سلول های مرده همراه با بقایای گلبول های سفید کشته شده در محیط عفونت ماده ای را بوجود میاورد که به آن چرک میگویند.
بر اثر پر خونی که در استخوان ایجاد میشود مواد معدنی و کلسیم داربست استخوان کاهش میابد. مواد سمی مترشحه از باکتری ها و گلبول های سفید هم به برداشته شدن املاح کلسیم از استخوان و در نتیجه خورده شده و نرم شدن آن در محل عفونت کمک میکنند.
بتدریج چرک در درون محوطه های خالی که بدین صورت در استخوان ایجاد شده است جمع شده و ایجاد آبسه یا مراکز تجمع چرک میکند. با بیشتر شدن چرک و بزرگتر شدن آبسه، چرک استخوان را سوراخ کرده و به زیر پریوست (پریوست یا ضریع پرده محکم بافتی است که دور تا دور استخوان را پوشانده است) راه پیدا میکند.
آبسه موجب میشود پریوست از استخوان جدا شود و چون قسمت زیادی از جریان خون و تغذیه استخوان از راه پریوست است جدا شدن ایندو از هم موجب نکروز و مرگ استخوان میشود.
هر موقع که پریوست از استخوان جدا میشود بین ایندو استخوان جدید ساخت میشود. استخوانی را که در استئومیلیت بین پریوست و استخوان ایجاد میشود اینولکروم Involucrum مینامند. استخوان مرده را هم سکستروم Sequestrum مینامند.
سپس یکی از حالات زیر ایجاد میشود
- آبسه زیر پریوست بعد از مدتی پریوست را هم پاره کرده و از بین عضلات به زیر پوست رفته و سپس از پوست سر باز کرده و از اندام خارج میشود
- عفونت و چرک به درون مفصل نزدیک استخوان رفته ایجاد عفونت مفصلی یا آرتریت چرکی میکند
- ممکن است مقاومت بدن کاملا به عفونت غلبه کرده و آنرا ریشه کن کند
- ممکن است مقاومت بدن عفونت را ایزوله کرده ولی یک کانون مزمن عفونت برای همیشه در استخوان باقی بماند
علت عفونت حاد استخوان
میکروب های مختلفی میتوانند موجب استئومیلیت یا عفونت استخوان شوند ولی شایعترین آنها که باکتری به نام استافیلوکک طلایی است که در ۸۰ درصد موارد علت بوجود آورنده عفونت است.
باکتری های دیگر مانند استرپتوکک، پنوموکک، ای کولای، سالمونلا و بروسلا هم میتوانند علت استئومیلیت باشند. گاهی عفونت استخوان به علت عفونت قارچی استخوان بوجود میاید.
عفونت حاد استخوان یا استئومیلیت حاد چه مراحلی دارد ؟
استئومیلیت در اصل به معنای التهاب استخوان است ولی در عمل معمولا منظور از آن استئومیلیت عفونی یا عفونت استخوان است که به علت فعالیت میکروب های بیماری زا بوجود میاید .
عفونت استخوان بیشتر در متافیز استخوان های بلند اندام ها یعنی در قسمت هایی از استخوان که نزدیک به مفصل قرار دارند ایجاد میشود. شایعترین محل های ابتلا به عفونت استخوان بترتیب شیوع عبارتند از
- متافیز پایین استخوان ران
- متافیز بالایی درشت نی
- بالای استخوان بازو
- متافیز پایین استخوان رادیوس
- انتهای بالایی استخوان ران
تشخیص استئومیلیت:
بررسی‌های تشخیصی ممکن است شامل آزمایش خون، کشت خون برای شناسایی باکتری، اسکن رادیونوکلئید استخوان، سی تی اسکن یا ام آر آی استخوان باشد.
استاندارد طلایی تشخیص، بیوپسی استخوان و جداسازی میکروارگانیسم از محیط کشت و وجود سلول‌های التهابی و تخریب کننده استخوان در بررسی بافت شناسی است، اما معمولاً تشخیص استئومیلیت بر اساس یافته‌های بالینی همراه با نتایج حاصل از مطالعات تصویری و تست‌های آزمایشگاهی مانند شمارش گلبول‌های سفید خون، سرعت رسوب اریتروسیت ها (ESR) و پروتئین واکنش دهنده (C CRP) صورت میگیرد.
معمولا تغییرات استخوانی در تصویررادیولوژی بیماران مبتلا به عفونت حاد استخوان بعد از دو هفته از شروع بیماری دیده میشود و متاسفانه این زمان برای تشخیص بیماری و شروع درمان بسیار دیر است.
در نتیجه پزشک معالج برای تشخیص عفونت حاد استخوان زیاد بر روی رادیوگرافی ساده تاکید نمیکند. با این حال مهمترین علائمی که در تصویر رادیوگرافی ساده یک بیمار مبتلا به عفونت استخوان دیده میشود عبارتند از
- ایجاد پوکی استخوان در محل عفونت
- ایجاد استخوان جدید در اطراف استخوان (اینولکروم)
اسکن رادیوایزوتوپ با استفاده از تکنیسیم ۹۹ و یا گالیم ۶۷ و یا ایندیم میتواند خیلی زودتر عفونت حاد استخوان را مشخص کند. گاهی اوقات از ام آر آی هم برای تشخیص زود هنگام استئومیلیت حاد استفاده میشود.
درمان عفونت حاد استخوان یا استئومیلیت حاد
بیمار بعد از تشخیص عفونت حاد استخوان باید بلافاصله در بیمارستان بستری شده و درمان وی شروع شود. اساس درمان استئومیلیت حاد استفاده از آنتی بیوتیک تزریقی است. درمان آنتی بیوتیکی باید هر چه سریعتر و بصورت اورژانسی برای بیمار شروع شود.
درمان دارویی
در ابتدا که نوع میکروب مولد عفونت و اینکه آن میکروب به چه آنتی بیوتیکی حساس است مشخص نیست معمولا پزشک از یک یا ترکیبی از دو آنتی بیوتیک که توانایی مقابله با بیشترین تعداد باکتری ها را دارد استفاده میکند.
بعد از چند روز که جواب کشت میکروبی بیمار آماده شده، آزمایشگاه به پزشک معالج اطلاع میدهد که نوع میکروب مولد عفونت استخوان چه بوده و آن میکروب به چه آنتی بیوتیکی حساس تر است. در این زمان پزشک معالج میتواند آنتی بیوتیک مناسب تر را برای بیمار تجویز کند.
اگر درمان آنتی بیوتیکی در مراحل ابتدایی بیماری یعنی قبل از ایجاد شدن چرک شروع شود ممکن است نیازی به عمل جراحی وجود نداشته باشد و آنتی بیوتیک به تنهایی بتواند عفونت را متوقف کند ولی در اکثر اوقات به علت تاخیر در تشخیص و شروع درمان، چرک در استخوان و اطراف آن ایجاد میشود. در این موارد بیمار حتما نیاز به عمل جراحی برای خارج کردن چرک دارد.
عمل جراحی
در عمل جراحی بیماران مبتلا به عفونت حاد استخوان، چرک زیر پریوست کاملا تخلیه شده و قسمتی از کورتکس استخوان سوراخ میشود تا پزشک بتواند چرک داخل استخوان را هم خارج کند.
سپس لوله هایی به نام درن در داخل استخوان گذاشته شده که سر آنها از زخم بیرون آمده و به یک محفظه پلاستیکی متصل میشود. این لوله چند روز در داخل استخوان باقی میماند تا بقیه ترشحات عفونی از استخوان خارج شوند.
سیر عفونت بعد از شروع درمان
علائم بیماران معمولا بعد از ۲۴ ساعت از شروع درمان فروکش میکند ولی درمان آنتی بیوتیکی باید حداقل ۶ هفته ادامه پیدا کند. پزشک برای مشخص کردن مدت مورد نیاز برای ادامه آنتی بیوتیک از علائم بالینی بیمار و آزمایش ESR استفاده میکند.
دیگر درمان هایی که برای بیمار مبتلا به عفونت حاد استخوان انجام میشود عبارتند از
- دادن سرم و مایعات به بیمار برای درمان کم آبی
- تزریق مسکن و تب بر
- بیحرکت کردن اندام گرفتار با استفاده از آتل و بالا نگه داشتن اندام مبتلا. پس از چند هفته آتل بیمار خارج شده و حرکات مفاصل اندام شروع میشود
- شروع راه رفتن بیمار پس از قوی شدن استخوان و عضلات اندام و بدست آمدن دامنه حرکتی مناسب در مفاصل اندام
عوارض استئومیلیت
عوارض استئومیلیت عبارتند از:
- مرگ استخوان(استئونکروز): عفونت در استخوان می تواند مانع گردش خون در استخوان شده و منجر به مرگ استخوان گردد. استخوان مشا بعد از جراحی التیام یافته و قسمت های کوچک استخوان از بین رفته حذف می گردند. اگر قسمت های بزرگی از استخوان از بین روند، ممکن است نیاز به قطع ا ندام جهت جلوگیری از گسترش عفونت وجود داشته باشد.
- آرتریت سپتیک: در برخی موارد، عفونت در استخوان می تواند به داخل مفصل مجاور گسترش یابد.
- اختلال رشد: در کودکان، شایع ترین محل برای استئومیلیت مناطق نرمتر است که صفحات رشد نامیده شده و در دو انتهای استخوان های بلند بازو و پاها قرار دارند. رشد طبیعی ممکن است در استخوان های عفونی مختل شود.
- سرطان پوست: اگر استئومیلیت منجر به یک زخم شود که چرک از آن تخلیه می شود، پوست ناحیه مجاور در معرض خطر سرطان سلول های سنگفرشی قرار می گیرد.
بطور کلی اگر درمان در ۵-۳ روز اول بیماری شروع شود نتیجه آن خوب خواهد بود. در صورت تاخیر یا عدم درمان ممکن است عوارض زیر ایجاد شود
- انتشار میکروب و عفونت از طریق جریان خون به همه بدن و فوت بیمار
- سرایت عفونت به مفصل مجاور استخوان و ایجاد آرتریت چرکی ییا عفونت مفصل
- تخریب صفحه رشد استخوان و بدنبال آن متوقف شدن رشد استخوان و کوتاهی آن و یا رشد نامتقارن استخوان و تغییر شکل متعاقب آن
- تحریک صفحه رشد استخوان و رشد بیشتر استخوان
- تبدیل شدن عفونت حاد استخوان به عفونت مزمن
- تخریب شدید استخوان و از بین رفتن قسمتی از آن
- ضعیف شدن استخوان و بدنبال آن شکستگی مرضی یا پاتولوژیک آن
عفونت مزمن استخوان
گاهی اوقات عفونت استخوان بصورت مزمن و طولانی مدت درمیاید. اینها مواردی هستند که در آنها عفونت حاد استخوان یا اصلا درمان نشده و یا به درستی درمان نگردیده است. در این موارد میکروب در بافت استخوان باقی مانده و به فعالیت خود ادامه میدهد.
استخوان محلی است که در مقایسه با بسیاری بافت های دیگر جریان خون خوبی ندارد. در نتیجه دفاع ایمنی بدن در آنجا ضعیف است.
به علت همین وضعیت جریان خون آنتی بیوتیک هایی که پزشک تجویز میکند هم نمیتوانند به راحتی در درون بافت استخوان نفوذ کنند. پس اگر دفاع ایمنی بدن نتواند عفونت را بخوبی تحت کنترل درآورد و یا مدت درمان با آنتی بیوتیک ناکافی باشد و یا آنتی بیوتیک مناسبی برای درمان عفونت بکار برده نشده باشد عفونت ریشه کن نمیشود.
چرک و بافت های عفونی و مرده در عفونت حاد استخوان باید با عمل جراحی خارج شوند. ماندن این بافت ها در درون استخوان موجب مزمن شدن عفونت میشود. همانطور که در مبحث استئومیلیت حاد توضیح داده شد گاهی اوقات قسمتی از استخوان عفونی شده میمیرد.
این استخوان مرده که به آن سکستر Sequstrum هم میگویند محلی برای پناه گرفتن میکروب ها میشود. جریان خون و آنتی بیوتیک به این بافت مرده نمیرسند و در نتیجه میکروب ها در آنجا در امان میمانند. همین استخوان مرده بصورت کانونی برای یک عفونت مزمن استخوان درمیاید.
عامل استئومیلیت مزمن معمولا یک میکروب نیست. در استئومیلیت مزمن معمولا میکروب های استافیلوکوک طلایی، استرپتوکوک، پسودوموناس و ای کولای فعالیت دارند.
علائم عفونت مزمن استخوان
مهمترین علامت عفونت مزمن استخوان ترشح مزمن چرک از پوست است. چرک راه خود را از استخوان به پوست باز کرده و بطور مداوم از آن خارج میشود.
گاهی اوقات بیماری دردی هم در اندام حس میکند ولی بیماری میتواند بدون درد باشد. ممکن است پوست محلی که چرک سر باز کرده ترمیم شده و بسته شود. در این موارد چرک در زیر پوست جمع شده و بعد از مدتی دوباره از همان نقطعه یا از مجاور آن سر باز میکند.
در عفونت مزمن استخوان حال عمومی بیمار خوب است و معمولا تب ندارد. گاهی اوقات بدن مسیر خروج چرک را از استخوان مسدود میکند. در این موارد ممکن است علائم دوباره بصورت استئومیلیت حاد و با تب و لرز درآید ولی با خروج چرک از بدن مجددا علائم تخفیف یافته و بصورت مزمن درمیاید.
تشخیص استئومیلیت مزمن
در رادیوگرافی این بیماران مناطقی از کم شدن تراکم استخوان دیده میشود که در اطراف آن استخوان متراکم شده است. سی تی اسکن, ام آر آی و اسکن رادیوایزوتوپ میتواند به تشخیص عفونت مزمن استخوان کمک کند.
عوارض عفونت مزمن استخوان
باقی ماندن کانون عفونی مزمن در بدن میتواند موجب کم خونی شود. بافت های اضافه ای که بدن برای محدود کردن عفونت میسازد موجب میشوند مفاصل اطراف محل عفونت دچار محدودیت حرکتی شوند.
ضعیف شدن استخوان و پوکی منطقه ای که در اثر فعالیت عفونت در آن بوجود آمده میتواند زمینه را برای شکستگی مرضی یا پاتولوژیک فراهم کند و در نهایت ممکن است در محل خروج ترشحات چرکی از پوست سرطان ایجاد شود.
درمان عفونت مزمن استخوان
درمان عفونت مزمن استخوان مشکل است. در این بیماران باید میکروب هایی را که در محل عفونت فعالیت دارند مشخص کرده و آنتی بیوتیک مناسبی را که بتواند به قدر کافی قوی باشد و بتواند به راحتی در درون استخوان نفوذ کند را به مدت طولانی برای بیمار تجویز کرد.
در صورت وجود بافت های مرده باید آنها توسط عمل جراحی از بدن خارج شوند وگرنه عفونت ریشه کن نمی شود. همچنین در صورتیکه جسم فلزی مانند پیچ یا پلاک در استخوان وجود دارد باید آنها را خارج کرد.
