زخم مزمن

 زخم مزمن به زخمی گفته می شود که در طی مراحل بهبودی، که به طور منظم و به موقع انجام شده، هیچ پیشرفتی در درمان آن حاصل نشود. زخم مزمن در طی 30 روز درمان، پیشرفت قابل توجهی در بهبودی ندارد. پس هر عملی که باعث آسیب رسیدن به بافت پوست شود، روی سطح پوست زخم ایجاد خواهد کرد. برخی از این زخم ها، مراحل بهبود را به طور عادی و مرتب طی نمی کنند. به عبارتی دیگر، بهبود این زخم‌ها به موقع انجام نمی شود. زخمی که طی ۳۰ روز پیشرفت چشمگیری در بهبودی حاصل نکند، نشان از مزمن بودن آن است.

عواملی که ممکن است در ایجاد زخم مزمن موثر باشند، عبارتند از:

• فشار، تروما و یا زخم های اندام تحتانی
• افزایش بار باکتریایی
• پروتئاز های (آنزیم های تجزیه کننده پروتئین) بیش از حد
• سلولهای مسن یا غیرعادی
• درمان نامناسب
• عدم تحرک به مدت طولانی. باعث کاهش جریان خون و ایجاد زخم مزمن
• آسیب شدید به پوست
• عفونت برش جراحی
• سوختگی های عمیق
• شرایط و بیماری خاص. مانند دیابت و بعضی انواع بیماریهای عروقی
• نداشتن حس. موجب بی توجهی به زخم و مزمن شدن می گردد. مثلا در نوروپاتی دیابتی و جذام

علائم و نشانه های زخم مزمن

یکی از نشانه های مهم زخم مزمن، عدم پیشرفت بهبود زخم است. اغلب اطراف زخم مزمن ملتهب بوده و این التهاب می تواند بر درمان، تاثیر منفی داشته باشد.  تشخیص صحیح علت زخم مزمن توسط متخصص زخم، و همچنین عوامل داخلی و سیستمیک که ممکن است در درمان ضغیف زخم، نقش داشته باشند، برای درمان موفقیت آمیز زخم ضروری است.

شایع ترین نوع زخم مزمن

• زخم وریدی ( زخم عروقی )
• زخم دیابت
• زخم فشاری ( زخم بستر )

زخم وریدی ( زخم عروقی )

این نوع از زخم عمدتا در پای بیماران سالمند رخ می دهد و ناشی از مشکلات گردش خون ( جریان خون ناکافی ) می باشد. معمولا در قسمت پا و به خصوص در میان مچ و زانو ایجاد می شوند. دلیل ایجاد زخم وریدی، تجمع بیش از حد خون ناشی از نامناسب بودن انتقال خون توسط دریچه رگ‌ها است. این زخم‌ها درد شدیدی را در ناحیه پا ایجاد میکنند.

زخم دیابت

زخم دیابتی در ابتدا به عنوان یک خراش کوچک و یا کبودی ایجاد می شود. افراد مبتلا به دیابت به علت آسیب های عصبی و حساسیت محدود، به موقع متوجه وجود زخم نمی شوند. در پی ضعیف بودن سیستم ایمنی بدن ، مویرگ های آسیب دیده منجر به ایجاد زخم، و وخیم شدن زخم می شوند و زخم در معرض ابتلا به عفونت قرار می گیرد. بیماران مبتلا به دیابت به ویژه هنگامی که نوروپاتی باعث کاهش احساس در اندام های تحتانی آن ها می شود، اغلب دچار زخم های پای دیابتی می شوند.  سه نوع اصلی زخم دیابتی وجود دارد:

نوروپاتیک :  به علت کاهش احساس در پا، فرد به موقع از حضور زخم مطلع نمی شود. به طور مثال ممکن است به علت استفاده از یک کفش جدید، بین انگشتان یا در کف پا تاول ایجاد شود و به راحتی دچار عفونت شود، اما به علت نبود احساس و عدم درد، فرد به موقع این زخم و عفونت را تشخیص نداده و دچار عوارض شدید تر می شود.

ایسکمیک:  که به علت گردش خون ضعیف است و بیماری عروقی محیطی نیز نامیده می شود.

نوروپاتی-ایسکمیک :  ترکیبی از گردش خون ضعیف و کمبود احساس در پا که منجر به ایجاد زخم پای دیابتی می شود.

زخم ها و عفونت های شدید اگر تحت درمان قرار نگیرند و یا حتی به درمان مقاومت نشان دهند ممکن است فرد تحت عمل جراحی قطع عضو قرار گیرد. زخم ناشی از جراحی قطع عضو نیز به علت موارد فوق، در معرض خطر ابتلا به زخم مزمن است. پس لازم است بدانید که درمان ضعف گردش خون و نوروپاتی از موارد ضروری محسوب می شود.

زخم دیابتی که شایع ترین نوع آن زخم پای دیابتی است ناشی از آسیب پوست در ناحیه پا است. زخم پای دیابتی به سرعت گسترش می یابد و ممکن است دردناک باشد. عفونت یکی از عوارض رایج زخم پای دیابتی است. زخم های دیابتی می تواند ناشی از دیابت کنترل نشده، نارسایی عروق، فقدان حس، کفش های نامناسب، تروما و یا حتی ارثی باشد. خود درمانی و درمان های خانگی برای درمان این زخم ها توصیه نمی شود. تاخیر در درمان زخم پای دیابتی یکی از دلایل اصلی آمپوتاسیون غیرتروماتیک است. بنابراین درمان زخم دیابتی را به تاخیر نیندازید.

زخم فشاری (زخم بستر)

زخم فشاری یا زخم بستر در درجه اول بیمارانی که بستری شده اند و یا از تحرک محدود رنج میبرند را تهدید می کند. فشار مداوم بر روی قسمتی از بافت بدن سبب ایجاد فشار بر روی مویرگ ها شده و جریان خون را تحت تاثیر قرار می دهد. مناطقی که بیشرین خطر را برای زخم بستر دارند عبارتند از: تیغه شانه ( استخوان کتف )، باسن و کمر، پاشنه پا. علائم ناشی از زخم بستر قرمزی پوست، خارش، تورم و تاول در ناحیه ای است که با زمین (یا سطوح صاف مانند تخت) در تماس است. این نوع زخم‌ها بیشتر در کمر و پا رایج هستند.

مهم ترین گام در درمان زخم بستر، درمان پیشگیرانه است. به عبارت دیگر، می توان بیماری را که مستعد زخم فشاری است تشخیص داد و از بروز زخم جلوگیری کرد. تغییر موقعیت هر دو ساعت یک بار، به بیمارانی که نمی توانند حرکت کنند، جلوگیری از اصطکاک روی پوست هنگام تغییر پوزیشن و خشک نگه داشتن پوست ضروری است. اگرچه توصیه می شود که میزان رطوبت را با پودر زدن پوست کاهش دهید، اما باید توجه داشته باشید که پودر مرطوب باعث آسیب بیشتر خواهد شد. علاوه بر این، به منظور جلوگیری از کلونیزاسیون باکتری ها، بستر بیماران باید به طور مرتب کنترل شود و پوست باید به طور منظم با آنتی سپتیک ها درمان شود. علاوه بر این، در درمان  بیماران باید از آلودگی مدفوع با زخم جلوگیری شود. پس از دفع ، جای بیمار باید در اسرع وقت  عوض شود.

تخت های ویسکوالاستیک برای توزیع مساوی فشار باید ترجیح داده شود. لحاف زیر بیمار همیشه باید خشک باشد. در نهایت برای از بین بردن کاهش جریان خون و ایسکمی، هنگام تغییر پوزیشن انجام ماساژ هایی که سبب تسریع گردش خون می شود مهم است. درمان سیستمیک: در درمان ابتدا باید تغذیه بیمار اصلاح شود، اگر عفونت وجود داشته باشد، باید درمان آنتی بیوتیک سیستمیک را شروع کرد، و اگر در قند خون اختلال باشد باید کنترل شود.

هدف اصلاح تغذیه این است که از تخریب بافت جلوگیری شود. برای این منظور مصرف پروتئین و کالری بیمار باید تنظیم شود. ویتامین A و C که سبب تسریع بهبود زخم می شود، روی مورد نیاز برای اپیتلیالیزاسیون و تکثیر فیبروبلاست، مکمل ها و نیز سایر عناصر ضروری (آهن، مس و کلسیم)  باید به رژیم غذایی روزانه اضافه شوند.  به دنبال همه این اقدامات، با بررسی سطح آلبومین در خون بیمار (سطح آلبومین باید حداقل ۲.۲ g / dl) و اندازه گیری هموگلوبین خون  (Hb 12-15 g / باید بالای ۱۰۰ میلی لیتر باشد) سطح اکسیژناسیون بافت باید بررسی شود.

از آنجا که در میان علل، فشار عامل اصلی است، در ناحیه زخم فشار باید برداشته شود. در غیر این صورت، بهبود در زخم وجود ندارد و وضعیت بدتر می شود. ساده ترین درمان همانطور که در روش های پیشگیرانه ذکر شد، این است که موقعیت بیمار در بستر را هر ۲ ساعت یک بار تغییر داد.

اسپاستی سیتی مشکلی است که نباید در درمان زخم های فشاری نادیده گرفته شود. مهار اسپاسم هم برای انجام جراحی و هم جلوگیری از ایجاد زخم پس از جراحی ضروری است.

انواع دیگر زخم های مزمن

بهبود برخی از انواع زخم ها میتواند مدت زیادی طول بکشد و این نوع زخم ها به مراقبت ویژه ای نیاز دارند. اگر زخم شما به درمان متعارف پاسخ ندهد، متخصصین زخم می توانند به شما کمک کنند

• زخم های شریانی
• سوختگی ها (بسته به محل سوختگی)
• فلاپ ها و پیوند های پوستی در معرض خطر
• جراحات ناشی از تصادف
• زخم های عفونی
• زخم های ایسکمیک
• زخم های متابولیک
• عفونت های بافت مرده
• آسیب ناشی از اشعه
• باز شدن زخم جراحی
• گزش برخی حشرات

موانع بهبود یافتن زخم چیست؟

عواملی که می‌توانند روند بهبود زخم را کاهش دهند عبارتند از:

• پوست مرده (نکروز): پوست مرده و سایر عوامل خارجی منجر به شکست فرایند بهبود می‌شوند.
• عفونت: در یک زخم باز ممکن است یک عفونت باکتریایی ایجاد شود. پس بدن به جای زخم عفونت را درمان می‌کند.
• خون‌ریزی: خون‌ریزی مداوم حاشیه‌های زخم را از هم جدا می‌کند.
• آسیب مکانیکی محل زخم: به عنوان مثال، فردی که ساکن و بی‌حرکت است به علت فشار ثابت و اصطکاک در معرض زخم بستر قرار دارد.
• رژیم غذایی: انتخاب غذاهای عاری از مواد مغذی سبب می‌شود تا بدن مواد مغذی مورد نیاز برای بهبودی زخم را از جمله ویتامین C، روی و پروتئین دریافت نکند.
• شرایط پزشکی خاص: دیابت، کم‌خونی و برخی از بیماری‌های عروقی که جریان خون به منطقه زخم را محدود می‌کند و یا هر اختلالی که مانع به کارگیری درست سیستم ایمنی بدن می‌شود.
• سن: درمان زخم در افراد مسن بیشتر طول می‌کشد.
• داروها: داروها یا درمان‌های خاصی که در خلال بعضی از بیماری‌ها مورد استفاده قرار می‌گیرند ممکن است مانع طی شدن صحیح روند بهبودی بدن شوند.
• سیگار کشیدن: سیگار کشیدن مانع بهبودی می‌شود و خطر عوارض ناشی از زخم را افزایش می‌دهد.
• رگ‌های واریس: جریان خون محدود شده و تورم می‌تواند منجر به شکستگی پوست و ایجاد زخم دائمی منجر شود.
• خشکی: زخم‌هایی مانند زخم‌های پا که در معرض هوا قرار می‌گیرند، احتمال بهبودی کمتری دارند. چون سلول‌های مختلفی در جریان بهبودی زخم نقش دارند. سلول‌هایی مانند سلول‌های پوستی و سلول‌های ایمنی بدن که نیاز به محیط مرطوب دارند.

چگونه علت زخم را تشخیص دهیم؟

علت زخم مزمن باید شناسایی شود تا عوامل اصلی بتوانند کنترل شوند. به عنوان مثال، اگر یک زخم پا به‌دلیل دیابت ایجاد شده باشد، پزشک شما کنترل میزان قند خون را بررسی می‌کند و ممکن است توصیه کند که به یک متخصص پا برای جلوگیری از زخم‌های تکراری در آینده مراجعه کنید. در مورد زخم ناشی از وریدهای واریسی، ممکن است لازم باشد که جراحی بر روی رگ‌ انجام شود. روش‌های تشخیص زخم مزمن عبارتند از:

• معاینه فیزیکی از جمله بازرسی زخم و ارزیابی عصب محلی و تامین خون
• تاریخچه پزشکی از جمله اطلاعات در مورد بیماری‌های مزمن، جراحی‌های اخیر و داروهایی که شما به‌طور مرتب یا اخیرا مصرف کرده‌اید
• آزمایش خون و ادرار
• بافت‌برداری از زخم
• کشت زخم برای یافتن هر میکروارگانیسمی که باعث ایجاد بیماری می‌شود.

مراقبت های پزشکی و پرستاری درمان زخم مزمن

همانطور که گفته شد روش درمان زخم مزمن بر اساس نوع و دلیل زخم، متفاوت است. ابتدا دلیل اصلی ایجاد زخم قبل از اینکه مراحل درمان شروع شود، باید مورد توجه قرار گیرد. افراد مبتلا به دیابت باید تغذیه و سلامت عروق خود را بهبود بخشند. هم در زخم دیابتی و هم زخم بستر، نیاز به تخلیه و پاکسازی زخم هست. انجمن متخصصین درمان زخم، از واژه مخفف TIME برای به یاد آوردن عواملی که به بهبود زخم مزمن کمک می کند استفاده می کنند:

• T: Tissue بافت
• I: Inflammation or infection التهاب یا عفونت
• M: Moisture رطوبت
• E: Edge لبه دار شدن زخم

• تمیز کردن: برای پاک کردن خاک و آوار از زخم تازه انجام می‌گردد. این فرایند بایستی بسیار آرام و اغلب در حمام انجام شود.
• در بعضی از زخم‌ها و جراحت‌ها واکسیناسیون برای پیش‌گیری از کزاز توصیه می‌شود.
• برای برخی از زخم‌های عمیق جراحی ضروری باشد. بیهوشی موضعی قبل از عمل انجام خواهد شد.
• حذف و برداشتن پوست مرده زخم. قبل از انجام، بیهوشی موضعی اعمال خواهد شد.
• بستن زخم‌های بزرگ با بخیه یا بست.
• پانسمان انتخاب‌شده توسط دکتر شما بستگی به نوع و شدت زخم دارد. در اغلب موارد زخم‌های مزمن، پزشک یک پانسمان مرطوب را توصیه می‌کند.
• کاهش درد به‌ وسیله دارو. درد می‌تواند رگ‌های خونی را تشدید کند، که باعث می‌شود روند بهبودی متوقف شود. اگر زخم شما درد داشت، به پزشک خود بگویید. پزشک ممکن است پیشنهاد کند که داروهای ضد درد مانند پاراستامول مصرف کنید و یا ممکن است داروهای قوی‌تر را تجویز کند.
• علائم درمان عفونت شامل درد، چرک و تب است. در صورت لزوم، پزشک آنتی‌ بیوتیک‌ها و مرهم‌های ضد میکروبی را تجویز می‌کند. مطابق دستور استفاده نمایید.
• بررسی داروهای دیگر شما. بعضی از داروها، مانند داروهای ضد التهابی و استروئیدها، در روند بهبودی بدن دخالت دارند. در مورد تمام داروهایی که مصرف می‌کنید (از جمله داروهای طبیعی) یا اخیرا مصرف کرده‌اید، به پزشک خود اطلاع دهید. پزشک ممکن است دوزهای متفاوتی را تجویز کند یا داروهای دیگر تجویز کند تا زخم شما بهبود یابد.
• استفاده از کمک کننده‌هایی مانند جوراب ساق بلند پشتیبانی. از این ادوات مطابق دستور پزشک خود استفاده کنید.
• درمان سایر شرایط پزشکی، مانند کم خونی، که ممکن است باعث بهبودی زخم شما شود.
• تجویز آنتی‌ بیوتیک‌های خاص برای زخم‌های ناشی از Bairnsdale یا Buruli. در این موارد حتی پیوند پوست نیز ممکن است مورد نیاز باشد.
• پیشنهاد جراحی یا درمان به‌ وسیله تابش برای حذف زخم‌های جوانی (یک سرطان پوست غیر تهاجمی).
• بهبود جریان خون با جراحی عروقی: در صورتی که دیابت یا سایر شرایط مرتبط با خونریزی باعث جلوگیری از بهبود زخم شود.

خود مراقبتی در زخم‌های مزمن

شما برای درمان از طرف درمانگر خود هدایت و بررسی می‌شوید، اما پیشنهادات در ادامه برخی از توصیه‌ها برای مراقبت از خود در برابر برخی زخم‌ها ارائه می‌شود:

• در صورت امکان، داروهایی را مصرف نکنید که در پروسه درمان با فرآیند طبیعی بهبود بدن مقابله کنند. به عنوان مثال، داروهای ضد التهاب (مانند آسپرین بدون نسخه) باعث کاهش فعالیت سلول‌های سیستم ایمنی بدن می‌شود. از پزشک خود بخواهید که لیستی از داروها را در کوتاه مدت بررسی کند.
• اطمینان حاصل کنید که به درستی غذا می‌خورید. بدن شما نیازمند تغذیه خوب و مناسب برای فرایند بهبود است.
• غذاهای حاوی ویتامین C را در رژیم غذایی خود قرار دهید. بدن به ویتامین C برای ایجاد کلاژن نیاز دارد. هر روز میوه‌های تازه و سبزیجات نیز بدن شما را با سایر مواد مغذی ضروری برای بهبود زخم مانند ویتامین A، مس و روی تامین می‌کنند. این موارد می‌تواند در کنار ویتامین C به رژیم غذایی شما اضافه شود.
• زخم خود را بپوشانید. اگر آن‌ها گرم نگه داشته شوند، سریع‌تر بهبود می‌یابند. سعی کنید هنگام تعویض لباس سریع باشید. قرار گرفتن یک زخم در هوای آزاد می‌تواند دمای آن را کاهش دهد و ممکن است برای چند ساعت بهبود یافتن را با کندی مواجه کند.
• از یک کرم ضد آفتاب، سرم شستشو و یا اسپری در زخم مزمن استفاده نکنید. این موارد برای سلول‌های درگیر در ترمیم زخم مضر و سمی هستند.
• ورزش منظم داشته باشید زیرا باعث افزایش جریان خون، بهبود سلامت عمومی و سرعت بهبود زخم می‌شود. برای پیشنهادات در مورد ورزش مناسب از پزشک خود بپرسید.
• مدیریت سایر بیماری‌های مزمن مانند دیابت.
• سیگار نکشید.
• زخم خود را به ‌طور مرتب بررسی کنید. اگر دچار علائم خاصی شد بلافاصله دکتر خود را در جریان قرار دهید. از جمله:
• خون‌ریزی
• افزایش درد
• چرک و تخلیه آن از زخم
• تب
• اگر دچار نگرانی در مورد زخم خود هستید، با درمانگر خود مشورت کنید.