کشت زخم ( Wound Culture )

زخم نشانه ای از گسستگی پوستی بوده و مسیری جهت ورود باکتریها می باشد. بدن نیز فرایند بهیود زخم را بدین منظور طراحی کرده است ولی در زخم های مزمن، این روند به دلایلی به تعویق افتاده است که جهت از سرگیری التیام زخم، لازم است موانع موجود حذف شده یا کاهش یابند.

کنترل التهاب وعفونت زخم، برداشتن بافت های نکروتیک  و کنترل میزان اگزودا و ترشحات اضافی زخم از اصول آماده سازی بستر زخم می باشند که در اینجا به گوشه ای از آن اشاره می شود.

در کشت زخم نوع میکروب مشخص می شود ( مثل باکتری، ویروس، قارچ). نمونه ی پوستی، بافتی یا مایع جمع آوری شده بررسی می شود. اگر هیچ میکروبی رشد نکرد، کشت منفی است. اگر میکروبی رشد کرد کشت مثبت است. نوع میکروب در تست های شیمیایی، میکروسکوپیک  و یا هر دو مشخص می شود.

بیشتر باکتری ها در شرایط هوازی رشد می کنند. به این باکتری ها هوازی گفته می شود که معمولا در سطح پوست رشد می کنند. باکتری های بی هوازی معمولا در زخم های عمیق تر و آبسه ها دیده می شوند. در کشت از محل زخم معمولا نوع باکتری هوازی یا بی هوازی مشخص می شود.

کشت قارچ برای بررسی نوع قارچ انجام می شود. کشت ویروسی هم در این زمینه انجام می شود.

برخی انواع باکتری ها که به طور طبیعی در بدن زندگی می کنند و ممکن است عفونت بدهند عبارتند از:

اشرشیاکلی که به طور طبیعی در روده ی بزرگ ( کولن) و مقعد رشد می کند ولی این باکتری می تواند از مقعد وارد مجرای ادراری شود و عفونت ادراری بدهد.

اگر این کشت ها مثبت شوند، تست های دیگری هم برای انتخاب بهترین درمان انجام می شود.

نمونه های کشت ممکن است از نواحی دیگری مثل چشم و گوش، زخم باز یا بسته و یا ناخن ها و مو تهیه شود.

بیشتر عفونت های زخم در اثر تکثیر باکتری ها ایجاد می‌شوند.

شایع ترین باکتری های ایجاد کننده عفونت زخم، استافیلوکوکوس اورئوس و انواع دیگر استافیلوکوک ها هستند.

عفونت زخم باعث ایجاد پاسخ ایمنی بدن می‌شود و باعث التهاب، آسیب بافت و همچنین کند شدن روند بهبود زخم می‌شود.

بسیاری از عفونت ها به خودی خود برطرف می‌شوند، مانند خراش یا فولیکول موهای آلوده.

سایر عفونت ها در صورت عدم درمان شدیدتر می‌شوند و نیاز به مداخله پزشکی دارند.

پوست اولین خط دفاعی بدن است که سطح آن توسط یک فیلم نازک و اسیدی ساخته شده توسط غددهای چربی به نام منتل اسید محافظت می‌شود.

این لایه اسیدی یک مانع پویا است که pH  پوست را تنظیم می‌کند و میکروارگانیسم هایی به نام فلور طبیعی را حفظ می‌کند که به جلوگیری از ورود عوامل بیماری زا به بدن کمک می‌کنند.

هنگامی که پوست آسیب ببیند یا سیستم ایمنی بدن به خطر بیفتد، هر یک از میکروارگانیسم هایی که در سطح پوست کلونی تشکیل می‌دهند یا به بستر زخم وارد می‌شوند می‌توانند باعث عفونت زخم شوند.

شواهد بالینی عفونت زخم شامل تب، اریتم یا قرمزی، ورم، افزایش درد و ترشحات چرکی می‌باشد.

با این حال، تشخیص علائم عفونت در زخم های مزمن یا بیماران ناتوان ممکن است دشوارتر باشد.

در این موارد، تشخیص ممکن است به علائم غیر اختصاصی مانند از بین رفتن اشتها، ضعف یا کاهش کنترل قند خون در بیماران دیابتی متکی باشد.

عوارض عفونت زخم  می‌تواند از موضعی تا سیستمیک متفاوت باشد.

شدیدترین عارضه موضعی عفونت زخم، عدم بهبود زخم در نتیجه توقف روند بهبود زخم می‌باشد.

این مورد اغلب منجر به درد، ناراحتی و آسیب روانی قابل توجهی برای بیمار می‌شود.

از عوارض سیستمیک می توان به سلولیت (عفونت باکتریایی پوست یا لایه های زیر پوستی)، استئومیلیت (عفونت باکتریایی استخوان یا مغز استخوان) یا سپتی سمی (وجود باکتری در خون که می‌تواند به حالت التهابی کل بدن منجر شود) اشاره کرد.

روش های تشخیص عفونت زخم

• کشت باکتری
• حساسیت ضد میکروبی
• کشت قارچی
• کشت خون
• کشت زخم

برداشت نمونه از زخم و کشت زخم

بهتر است در اولین جلسه معاینه زخم از آن نمونه جهت کشت آزمایشگاهی تهیه کرد. برداشت نمونه وسواپ میکروبی جهت تشخیص میکروارگانیسم های عفونی زخم به تنهایی ارزشی ندارد. این نوع سواپ تنها آلودگی میکروبی سطح زخم را مشخص می کند وبهتراست جهت شناسایی قطعی نوع میکروارگانیسم های عفونی درزخم از روشهای زیر استفاده نمود:

• برداشت نمونه از بافت زنده ( بریدن قسمت کوچکی از بافت زخم) و تهیه کشت میکروبی از آن
• آسپیراسیون و کشیدن نمونه از مایع داخل زخم و تهیه کشت میکروبی از آن
• در صورت شک گسترش عفونت اززخم به استخوان و پیدایش عفونت استخوان (استئومیلیت) نیازی به برداشت نمونه و کشت از استخوان عفونی نمی باشد عکس ساده رادیولوژی نیز راهکار تشخیصی مناسبی می باشد.

شستشو و تمیز کردن زخم

محلول مناسب شستشوی زخم، سرم شستشوی معمولی و یا حتی آب لوله کشی شهری در انواع زخم های مزمن قابل استفاده می باشد.

در این مرحله با استفاده از محلول و یا مواد پاک کننده زخم شستشو داده می شود. با شستشوی زخم بافت مرده یا ترشحات زخم و اجسام خارجی ازداخل زخم برداشته می شود. شستشو می تواند توسط محلول با فشارزیاد با استفاده ازسرنگ و یا به همراه گاز استریل انجام می شود. با این عمل ممکن است به بافتهای تازه تشکیل شده نیز آسیب وارد شود بنابراین بهتر است به آرامی با اعمال فشار موثر محلول شستشوی زخم را به کار برد.

استفاده از بتادین، اسید استیک، پراکسید هیدروژن (آب اکسیژنه) و هیپوکلریت سدیم جهت شستشوی معمول زخم توصیه نمی شوند چراکه تحقیقات گسترده پزشکی نشان داده است که این مواد اثرسمی و کشنده بر روی بافتهای تازه تشکیل شده زخم داشته و از تشکیل بافت جدید در زخم جلوگیری می نمایند.اما درزخم های عفونی” درمان عفونت بر درمان زخم ارجح است”. بنابراین توصیه می شود جهت کاهش تعداد باکتریها و میکروارگانیسم های عفونی در زخم، زیر نظر متخصص عفونی محلول شستشوی مناسب جهت زخم استفاده گردد.

شرایط و نحوه نمونه گیری:

• قبل از نمونه برداری کلیه وسایل لازم را گردآوری نمایید. وسایل باید استریل یا یکبار مصرف باشند.
• محل نمونه برداری و تاریخ و زمان نمونه برداری را در برگه آزمایش یادداشت نمایید.
• کشت های بی هوازی را در تاریکی و در دمای اتاق نگه دارید.
• محیط هایی که به رنگ صورتی با بنفش در آمده اند را دور بیندازید. پس از پایان زمان انقضاء محیط، آن را دور بیندازید.

کدام زخم ها نیاز به کشت زخم دارند؟

همه ی زخم ها بطور روتین نیاز به کشت ندارند.
مخصوصا زخم های حاد جز این دسته ای هستند که نیاز به کشت ندارند باید به صورت کامل شسته شوند و روزانه طبق نظر کارشناسان پانسمان شوند.
اما زخم های مزمن در صورتی که علایمی دال بر عفونت در آنها دیده شود چه برسد سیستمیک( تب و لرز و ….) و یا لوکال باید کشت زخم ارسال شود تا بموقع آنتی بیوتیک های لازم شروع شود.

ارزیابی دقیق و مستندسازی از بیمار و زخم به پزشکان کمک می کند تا تعیین کنند چه موقع انجام کشت زخم برای عوامل بیماری زا و بهترین روش برای به دست آوردن نمونه کشت. پروتکل ممکن است بسته به نوع مراقبت های بهداشتی متفاوت باشد ، بنابراین حتماً دستورالعمل های تسهیلات خود را دنبال کنید.

متداول ترین پاتوژن ها در زخم ها :

آئروموناس
باکتری ها
کاندیدا
کلستریدیوم
انتروباکتر
انتروکوکها
اشرشیا کولی
فوزوباکتریوم
کلبسیلا
پپتوسترپتوکوک
پروتئوس
سودوموناس
استافیلوکوکوس اورئوس
استرپتوکوک
و…

هر زخم امکان عفونت را دارد ، اما مهم است که بین عفونت و استعمار تمایز قایل شویم.
اگر هر یک از موارد زیر در منطقه زخم وجود داشته باشد ممکن است عفونت وجود داشته باشد:

اریتم، لمس کردن گرم ، ادم ، عصبانیت ، افزایش درد ، حساسیت و..

• نمونه برداری از زخم های سطحی (گزیدگی ها و خراشها):

• گزیدگی های تازه را کشت ندهید. زیرا عامل عفونت ممکن است یافت نشود.
• سطح خارجی نمونه را با پنبه و الکل ۷۰% درصد تمییز نمایید.
• چرک را از زخم آسپیره نمایید یا با برش آن را جدا نمایید.
• سپس نمونه را به ظروف استریل و یا سیستم حمل بی هوازی انتقال دهید.

• نمونه برداری از  زخم های عمیق:

• سطح زخم را با الکل ۷۰% و سپس با تنتورید ۲% ضدعفونی نمایید.
• با آسپیراسیون از عمیق ترین قسمت ضایعه یا با عبور سواب به عمق ضایعه و یا از لبه ضایعه نمونه برداری نمایید.
• از آلوده شدن نمونه در سطح زخم جلوگیری نمایید.
• اگر نمونه برداری طی عمل جراحی انجام می شود، بخشی از دیواره آبسه (دمل) نیز باید برای کشت ارسال شود.
• نمونه را به ظروف استریل و یا سیستم حمل بی هوازی انتقال دهید.
• سپس تنتورید ۲% را با الکل ۷۰% جهت جلوگیری از سوختگی بزدایید.
• نمونه برداری از بافت های نرم:
• سطح زخم را با الکل ۷۰% و سپس با تنتورید ۲% ضدعفونی نمایید.
• با آسپیراسیون از عمیق ترین قسمت ضایعه یا با عبور سواب به عمق ضایعه و یا از لبه ضایعه نمونه برداری نمایید.
• نمونه را به ظروف استریل و یا سیستم حمل بی هوازی انتقال دهید.

ملاحظات نمونه گیری:

•  بهترین روش نمونه برداری از زخمها یا خراشها پس ازضدعفونی کردن اطراف زخم با صابون والکل ،آسپیراسیون ماده چرکی سلول دار از عمق زخم با یک سوزن و سرنگ استریل است.
• جهت نمونه گیری با سواب، ابتدا یک سواب پنبه ای آسپتیک وارد زخم نمایید. سپس سواب را در یک لوله آزمایش درپوش دار استریل قرار دهید. نمونه های کشت گرفته شده از لبه های پوستی در مقایسه با کشت ترشحات چرکی از دقت کمتری برخوردار است.
• در صورت مشکوک بودن به وجود ارگانیسمی بی هوازی، یک لوله کشت بی هوازی از آزمایشگاه میکروب شناسی تهیه نمایید. بهترین راه نمونه گیری ، از طریق آسپیراسیون زخم بسته و انتقال چرک مستقیماً به درون لوله کشت بی هوازی می باشد.
• چنانچه کشت زخم را از بیماری می گیرید که نیاز به پانسمان و ضد عفونی کردن زخم دارد، نمونه کشت را پیش از شستشو بگیرید.
• در صورتی که قبلاً پماد یا محلول آنتی بیوتیک روی زخم مالیده شده آن را با آب یا سالین استریل، چند ساعت قبل از گرفتن نمونه کشت پاک کنید.
• کلیه نمونه ها را به دقت انتقال دهید. این نمونه ها قادر به انتقال بیماری نمی باشند.
• مصرف هر گونه داروی مؤثر بر نتایج آزمایش توسط بیمار را بر روی برگه ازمایشگاه ذکر کنید.
• نمونه را بلافاصله پس از گرفتن به آزمایشگاه انتقال دهید (زمان ایده آل کمتر از ۳۰ دقیقه).
• پزشک را از هرگونه نتیجه مثبت آگاه سازید تا درمان آنتی بیوتیکی مناسب آغاز گردد.
• چنانچه چرک در زخم یا بافت نرم مشاهده گردید، بیمار را باید بلافاصله تحت احتیاط های مربوط به ایزوله نمودن پوست و زخم قرار داد. لازم نیست تا زمان گزارش اثبات عفونت، برای بکار بستن احتیاط های ایمنی مناسب صبر نمود.

موارد عدم پذیرش نمونه:

• نمونه های با برچسب اشتباه
• نمونه هایی که انتقال آنها بیش از ۲۴ ساعت طول کشیده است.
• حجم ناکافی نمونه
• آلودگی خارجی
• اگر نمونه ای غیرقابل قبول رسیده باشد، قبل از اینکه نمونه دور ریخته شود به پزشک یا ایستگاه پرستاری اطلاع داده می شود و نمونه ای دیگری درخواست می گردد.

شرایط انتقال و نگهداری: 

• نگهداری نمونه در ظروف استریل در دمای اتاق تا ۲۴ ساعت و در لوله های استریل حاوی سواب تا ۴۸ ساعت  می باشد.
• نگهداری نمونه زخم در دمای یخچال و فریزر مناسب نیست.

نمونه برداری در محل یا آزمایشگاه (Onsite collections): 

• پس از نمونه برداری بلافاصله نمونه را به بخش میکروب شناسی انتقال دهید.
• نحوء انتقال باید در دمای اتاق صورت گیرد.
• نمونه را در یخچال نگه ندارید. سردخانه (برودت) ممکن است زنده ماندن موجودات بی هوازی را مهار کند.

نمونه برداری خارج از محل (Offsite collections ):

•  نمونه ها باید فوراً توسط پیک در دستر س، به آزمایشگاه ارسال گردند. نباید بیش از ۲۴ ساعت از زمان نمونه گیری گذشته باشد. بهتر است آسپیره یا سواب نمونه هوازی در مجاورت یخ یا جای سرد در محیط های تراسنپورت انتقال یابد. نمونه اُرگانیسم بی هوازی باید توسط محیط ترانسپورت بی هوازی در دمای اتاق انتقال یابد.
• کشت بر روی محیط های بلاد آگار، مک کانکی و محیط آب پپتونه و تایوگلیکولات انجام می شود. در عفونتهای پلور و آرتریت و سلولیت مخصوصاً در کودکان زیر ۵ سال علاوه بر محیط های مذکور در محیط شکلات آگار جهت بررسی هموفیلوس آنفلونزا نمونه را کشت می دهیم. گرفتن همزمان کشت خون در زخمها می تواند در تشخیص عامل بیماریزا مفید باشد. از محیط NNN برای کشت نمونه های مشکوک به لیشمانیوز جلدی استفاده می نماییم.

کاربردهای بالینی:

• کشت زخم یا بافت نرم هنگامی ضرورت می یابد که زخم یا بافت نرمی دارای علائم عفونت ( مانند قرمزی، گرمی، تورم و درد) باشد.
• در بیماران پس از عمل که دچار تب مداومی با علت ناشناخته می باشند، محل زخم را حتی اگر علائمی دال بر عفونت وجود نداشته باشد، باید مورد بررسی قرار داد و کشت نمود.
• هرگونه ترشح خودبخود از یک زخم یا بافت نرم باید کشت داده شود تا عفونت جهت درمان و حساسیت آنتی بیوتیکی تشخیص داده شود و مناسب بودن اقدامات احتیاطی مربوط به ایزولاسیون زخم و پوست اثبات گردد.

تفسیر: 

• کشت زخم برای تعیین وجود عوامل بیماریزا در بیماران مشکوک به عفونت زخم انجام می شود. عفونت های زخم اغلب بوسیله ارگانیسم های چرکزا بوجود می آید، که ممکن است باکتریایی، قارچی یا انگلی باشد. کلیه کشت ها را باید پیش از آغاز درمان آنتی بیوتیکی انجام داد. در غیر این صورت آنتی بیوتیک ممکن است در رشد میکروب در آزمایشگاه تداخل ایجاد نماید. با این وجود در مواردی نه چندان اندک پزشک تمایل دارد که درمان آنتی بیوتیکی را پس از انجام کشت زخم، اما پیش از گزارش نتایج کشت آغاز نماید. در اینگونه مواقع، انجام یک رنگ آمیزی گرم برای لام حاوی گستره نمونه، بسیار مفید است و در کمتر از ۱۰ دقیقه گزارش خواهد شد. بطور کلی تمام اشکال باکتریها را به دو گروه گرم مثبت (آبی رنگ) یا گرم منفی (قرمز رنگ) طبقه بندی می کنند. همچنین آگاهی از اشکال ارگانیسم ( مانند کروی، میله ای) نیز می تواند برای تشخیص تجربی ماهیت عامل عفونی بسیار مفید باشد. پزشک با آگاهی از نتایج رنگ آمیزی گرم می تواند رژیم آنتی بیوتیکی مناسبی را بر اساس تجربیات گذشته خویش در مورد هویت احتمالی ارگانیسم آغاز کند. اغلب ارگانیسم ها نیاز به زمانی حدود ۲۴ ساعت دارند تا در محیط کشت رشد کنند و گزارش مقدماتی پس از این مدت آماده می شود. گاهی ۴۸ تا ۷۲ ساعت زمان برای رشد و تشخیص ارگانیسم مورد نیاز می باشد. پس از درمان آنتی بیوتیکی مناسب، کشت ممکن است تکرار شود تا درمان کامل عفونت ارزیابی گردد.
• باید به خاطر داشته باشیم که برخی از عفونت های زخم ممکن است حاوی بیشتر از یک ارگانیسم باشند. ارگانیسم های متعددی ممکن است در کشت رشد نماید. زخم های عمیق و جراحات حاوی ذرات نکروز یا گاز، و زخمهای پس از عمل معمولاً شامل باکتریهای هوازی و بی هوازی می باشند.

عوامل مداخله گر:

• داروهایی که ممکن است نتایج کشت را تغییر دهند عبارت از آنتی بیوتیک ها می باشند.
• نمونه برداری از قسمتهای میانی و کهنه زخم امکان مشاهده انگل را مشکل می سازد زیرا این نمونه حاوی نسوج متلاشی شده، سلول های نکروزه و چرکی همراه با باکتریها می باشد که ممکن است دیدن انگل ممکن نباشد.

توضیحات:

• کشت زخمها به وسیله سواب اغلب با باکتریهای محیط آلوده شده و علت صحیح عفونت را نشان نمی دهد.
• در مواردی که فرد مشکوک به لیشمانیز جلدی است، نمونه برداری پس از ضدعفونی با الکل از زخم با یک لانست استریل از نسوج تازه و ملتهب اطراف زخم صورت می گیرد.
• باکتریهایی که در ایجاد عفونت و جراحت ها نقش دارند عبارتند از: استافیلوکوک اورئوس، استافیلوکوک اپیدریدیس، باسیل های کلی فرم، سودوموناس آئروجینوزا، کلستریدیوم پرفرژنس و سایر کلستریدیوم، استرپتوکوک پنومونیه، کورینه باکتریوم دیفتریه، مایکوباکتریوم توبرکلوزیس و مایکوباکتریوم اولسرانس می باشد. از جمله بیماریهای انگلی که باعث ایجاد زخم و جراحت در پوست می شوند لیشمانیوز جلدی است که عامل آن لیشمانیا (تروپیکا و ماژور) می باشد.

درمان عفونت زخم

• پاکسازی و شستشوی مناسب زخم ها برای کاهش بار میکروبی
• حفظ تغذیه و هیدراتاسیون مناسب
• با توجه به اینکه عفونت سیستمیک است یا موضعی، می توان از روش های درمانی مختلفی استفاده کرد.
• درمان سیستمیک اغلب با تجویز آنتی بیوتیک خوراکی و وریدی همراه است.
• عفونت های موضعی اغلب با آنتی بیوتیک های موضعی قابل درمان هستند.
• دبریدمان ممکن است برای از بین بردن بافت های نکروز و اسلاف لازم باشد، زیرا این بافت های مرده روند بهبود زخم را آهسته کرده و می‌تواند بر کارآیی آنتی بیوتیک های موضعی تأثیر بگذارد.
• پانسمان های ضد میکروبی، از جمله پانسمان هایی که حاوی نقره هستند، ممکن است برای کاهش بار میکروبی استفاده شوند.
• آنتی بیوتیک ها، چه موضعی و چه سیستمیک، فقط باید تحت نظارت و تجویز پزشک استفاده شوند.

بخش میکروب شناسی آزمایشگاه

میکروب‌شناسی علمی است که در درباره شکل، ساختمان، متابولیسم و کلیه ویژگی های موجودات زنده ذره بینی بحث می کند و رابطه این موجودات را با بعضی بیماریهای انسان، جانوران و گیاهان مورد بررسی قرار می دهد. این بخش دارای قسمت نمونه برداری می باشد که با رعایت شرایط استریل نمونه برداری از زخم و ضایعات پوستی انجام می گردد. همچنین این بخش دارای قسمتهای مجزای کشت میکروبی، محیط سازی، انکوباسیون و استریلیزاسیون می باشد.
در این بخش به طور معمول جهت جستجوی عامل بیماریزا کشت کلیه مایعات وترشحات بدن درشرایط استریل در محیطهای کشت میکروبی و همچنین رنگ آمیزی ها و آزمایشات مستقیم باکتری شناسی بر روی تمامی باکتری های هوازی انجام می گردد. متعاقب شناسایی عوامل بیماریزا آزمایش آنتی بیوگرام انجام شده و حساسیت عوامل بیماریزا نسبت به آنتی بیوتیک های مختلف بررسی می شود.

همانند سایر بخش‌های آزمایشگاه بخش میکروب شناسی نیز دارای برنامه‌ی کنترل کیفی براساس الزامات مرجع سلامت و سایر استانداردهای آزمایشگاهی معتبر می باشد که روزانه توسط مسوول بخش میکروب شناسی ومسوول کنترل کیفی آزمایشگاه اجرا و نظارت می‌گردد.

انجام کنترل کیفی دقیق روزانه همراه با داشتن تخصص و تجربه کافی کارکنان این بخش، همچنین استفاده از مواد اولیه مرغوب و معتبر در کنار بهره مندی از امکانات ویژه کشت و جداسازی انواع نمونه های میکروبی، تشخیص صحیح، به موقع و موثر بیماری های عفونی را فراهم نموده است.